von Rechtsanwältin Meike Schmucker, LL.M., Münster, voss-medizinrecht.de
Frage: „Niedergelassene Dermatologen mit Zulassung müssen offene Sprechstunden anbieten. Inwieweit müssen diese ‚offiziell‘ am Praxisschild bzw. auf der Homepage ggf. publik gemacht werden, um für Patienten, die im Rahmen der offenen Sprechstunde behandelt werden, die Pseudo-Nr. 99873 O ansetzen zu können?“
Antwort: Die grundsätzlichen Regelungen zur offenen Sprechstunde lauten: Die Fachgruppe der Dermatologen ist nach § 17 Abs. 1c Bundesmantelvertrag-Ärzte (BMV-Ä) verpflichtet, offene Sprechstunden anzubieten, also Zeitfenster für Sprechstunden ohne vorherige Terminvereinbarung (§ 19a Abs. 1 S. 3 Ärzte-Zulassungsverordnung). Der Umfang der offenen Sprechstundenzeiten hängt von dem Versorgungsauftrag der Vertragsärzte der Praxis ab (mind. 5 Stunden pro Woche bei vollem Versorgungsauftrag; bei anteiligem Versorgungsauftrag im entsprechend reduzierten Umfang). Über die Mindestzeiten hinaus können Vertragsärzte zusätzliche offene Sprechstundenzeiten anbieten, wenn sie es möchten. Des Weiteren gibt es keine expliziten Vorgaben, wie die offenen Sprechstunden über die Woche zu verteilen sind (letztlich gelten hier ähnliche Maßstäbe wie bei den normalen Pflichtsprechstundenzeiten, welche zu üblichen Zeiten passend zur örtlichen Versorgungssituation anzubieten sind). Es könnte in dem geschilderten Fall also so sein, dass ggf. täglich offene Sprechstundenzeiten in höherem Umfang angeboten werden, wogegen grundsätzlich nichts spricht.
Merke
Damit wird deutlich, dass der Körper mit Badekleidung bzw. in unbekleidetem Zustand gerade nicht maßgeblich für die Frage der Entstellung ist. Maßgeblich ist allein die Alltagssituation. Daher wird eine Entstellung nur in sehr seltenen Fällen in Betracht kommen können.
Kosmetische Defizite allein, die nicht zu einer Entstellung führen, stellen keine Krankheit dar, die eine Krankenhausbehandlung rechtfertigen.
Bei Versicherten wird der Weg bei den sog. Wiederherstellungsoperationen daher nur über therapieresistente Hauterkrankungen gehen. Denn eine Entstellung wird sich in der Regel nicht argumentieren lassen!
Folgen für die Abrechnung
Sofern von der KV nicht im Einzelfall überprüft wird, ob die mit der Symbolnummer (SNR) 99873 O abgerechneten Fälle tatsächlich in den bei der KV gemeldeten offenen Sprechstundenzeitfenstern abgerechnet worden sind, dürfte schlichtweg nicht auffallen, ob die bei der KV gemeldeten Zeiten mit der Abrechnung übereinstimmen (es sei denn, eine KV sollte eine automatisierte Prüfung in ihrem Abrechnungssystem implementiert haben). Für den Fall, dass es auffällt/geprüft wird und insofern Abrechnungsfehler festgestellt werden sollten (d. h.: Abrechnung von Behandlungsfällen mit der SNR 99873 O zu Zeiten, für die keine offenen Sprechstundenzeiten gemeldet sind), können die KVen die Abrechnung nachträglich korrigieren und Geld zurückfordern. Auch sollte jede Praxis in diesem Kontext berücksichtigen, dass die extrabudgetäre Vergütung auf 17,5 % aller Arztgruppenfälle der Praxis beschränkt ist. Das heißt, dass ggf. nicht alle abgerechneten Behandlungsfälle, die mit der o. g. SNR gekennzeichnet sind, auch voll vergütet werden.
Fazit
Der Verfasserin ist keine KV bekannt, die die korrekte Abrechnung der offenen Sprechstunde automatisiert überprüft, sodass es eher unwahrscheinlich ist, dass eine ggf. fehlerhafte Abrechnung tatsächlich auffällt und regressiert werden könnte. Durch die bestehende Vergütungsbegrenzung der Fälle (s. o.) profitieren die Praxen aber ggf. nicht mehr davon „zu viele“ Fälle mit der o. g. SNR zu kennzeichnen. Dies können die Praxen wie folgt nachvollziehen: In den Abrechnungsunterlagen wird gesondert ausgewiesen, wie viele Fälle in der offenen Sprechstunde in einem Quartal abgerechnet und vergütet wurden.
