von Rechtsanwältin, Fachanwältin für Medizinrecht und Sozialrecht Babette Christophers LL.M., Münster, aesculaw.de
Der Bundesgerichtshof (BGH) hat sich mit dem Tatbestand des Betrugs durch einen Vertragsarzt beschäftigt und kommt zu dem Ergebnis, dass das Tatbestandsmerkmal der Täuschung erfüllt ist, wenn der Vertragsarzt nicht berechtigt war, seine tatsächlich erbrachten und abrechnungsfähigen Leistungen gegenüber der KV abzurechnen (Urteil des BGH vom 02.10.2024, Az. 1 StR 156/24).
Was war geschehen?
Ein Vertragsarzt (hier: Facharzt für Laboratoriumsmedizin) betrieb eine Arztpraxis. Um die mit der Praxis erwirtschafteten Einnahmen der Besteuerung und Zwangsvollstreckung durch die Finanzbehörden zu entziehen, gründete er einen Verein (e. V.). In einem Kooperationsvertrag mit dem Verein vereinbarte er die schenkweise Übertragung sämtlicher Geräte und Einrichtungen des von ihm betriebenen Labors. Die Präsidentin des Vereins war eine beim Arzt angestellte Mitarbeiterin. Der Arzt selbst war Mitglied des Vereins. Der Verein sollte für die in der Praxis bestehenden Rechte und Pflichten außerhalb der ärztlichen Tätigkeit eintreten. Die Honoraransprüche gegen die KV trat er an die Mitarbeiterin und Präsidentin des Vereins ab. Dem Arzt war bewusst, dass er aufgrund der gewählten vertraglichen Gestaltung weder ein wirtschaftliches Risiko trug noch über die räumlichen und sachlichen Mittel seiner Praxis disponieren konnte.
Was umfasst die Abrechnung?
Mit der Übersendung einer Abrechnung an die gesetzliche Krankenkasse oder die KV erklärt der Leistungserbringer zunächst alle genannten Fakten (den Tag, den Umfang der Leistungserbringung, ggf. eine Tätigkeit durch den genannten Vertragsarzt, ausgewiesen durch dessen LANR) als korrekt. Bei der vertragsärztlichen Versorgung bestimmt der sozialrechtliche Rahmen den konkludenten Erklärungswert der Rechnungslegung. Bei der Vergütung von ärztlichen Leistungen nimmt die Rechtsprechung dementsprechend an, der Arzt bringe mit der Abrechnung auch zum Ausdruck, die Voraussetzungen der hierfür relevanten Rechtsvorschriften seien eingehalten worden. Der Vertragsarzt hat die sachliche Richtigkeit seiner Abrechnung zu bestätigen (§ 45 Abs. 1 BMV-Ä), sogar zu garantieren. Nach Auffassung des BGH wird unter anderem konkludent erklärt, dass
- keine Rückvergütung in Form eines Kick-Back erfolgt ist,
- keine unzulässige Zusammenarbeit des Vertragsarztes mit einem Leistungserbringer entgegen § 128 Abs. 2 SGB V erfolgt ist,
- die abgerechneten Leistungen auch genau in der angegebenen Form und nicht in einer nicht abrechenbaren Art und Weise erfolgt sind,
- eingesetztes Pflegepersonal die erforderliche Qualifikation besitzt,
- die Voraussetzungen zur vertragsärztlichen Zulassung vorliegen,
- die jeweils entsprechende Leistung unter die Leistungsbeschreibung der abgerechneten Gebührenposition fällt und zu den kassenärztlichen Versorgungsleistungen gehört und nach dem allgemeinen Bewertungsmaßstab abgerechnet werden kann,
- dem Einsatz von Hilfskräften Einzelanweisungen des Arztes zugrunde lagen, wenn dies Voraussetzung für die Abrechnung ist und
- eine Leistungserbringung „in freier Praxis“ erfolgt ist.
Die Prüfung, ob die abgerechneten ärztlichen Leistungen „in freier Praxis“ erbracht wurden, ist an den geltenden sozialrechtlichen Maßstäben auszurichten. Eine ärztliche Tätigkeit ist nicht frei, wenn sie im Rahmen eines Angestelltenverhältnisses (§ 32b Ärzte-ZV) erbracht wird. Zudem gehört zur Tätigkeit in „freier Praxis“
- zum einen die Tragung des wirtschaftlichen Risikos wie auch eine Beteiligung an den wirtschaftlichen Erfolgen der Praxis und
- zum anderen eine ausreichende Handlungsfreiheit in beruflicher und persönlicher Hinsicht.
Fazit:
Bedenken Sie, dass Sie mit der Sammelerklärung auch immer konkludent die vorgenannten Erklärungen abgeben. Aus dem Anspruch des Vertragsarztes an der Teilnahme an der Honorarverteilung ergeben sich nach den sozialrechtlichen Regelungen Pflichten, die der BGH im Rahmen der dargestellten strafrechtlichen Prüfung – zumindest teilweise – noch einmal benannt hat.
