von Rechtsanwältin Meike Schmucker, LL.M., Münster, voss-medizinrecht.de
Streitfälle zwischen dermatologischen Arztpraxen und KVen und Krankenkassen zur Akzeptanz Praxisbesonderheiten landen immer wieder vor Gericht. Ein Urteil von November 2023, das den Fall einer Wirtschaftlichkeitsprüfung wegen einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens entschied, ist besonders hilfreich, weil es ausdrückliche Hinweise dazu enthält, was arztseitig sinnvollerweise im Fall eines Wirtschaftlichkeitsprüfungsverfahrens vorgetragen werden sollte.
Sachverhalt und Urteil
Der zugrundeliegende Fall betraf eine Arztpraxis (Urteil des LSG Baden-Württemberg vom 15.11.2023, Az. L 5 KA 3043/21), die das Richtgrößenvolumen für Arznei- und Verbandmittel um etwa 28 Prozent überschritten hatte. Für die Prüfungsstelle war die Abrechnung insofern unwirtschaftlich und setzte als Konsequenz zwar keinen Regress fest, ordnete aber eine individuelle Beratung der Praxis an. Eine der Entlastungsoptionen ist der Vortrag von Praxisbesonderheiten.
Merke
Praxisbesonderheiten begründen einen spezifischen, vom Durchschnitt der Vergleichsgruppe signifikant abweichenden Behandlungsbedarf des Patientenklientels (Morbiditätsstruktur), welcher die spezifischen Mehrkosten hervorgerufen hat.
Empfehlungen für die Praxis
Fünf „Dos“
- Die Patientenschaft und deren Erkrankungen sollten systematisiert werden (beispielsweise durch Zuordnung nach schwerpunktmäßig behandelten Erkrankungen).
- Es sollte mitgeteilt werden, wie sich das Patientenklientel danach prozentual verteilt und welcher konkrete Aufwand von Behandlungen und Arzneimitteln durchschnittlich für die spezifische Therapie erforderlich ist.
- Es sollten in diesem Kontext alle Umstände von der Praxis systematisiert dargestellt werden, welche die Prüfungsstelle nicht erkennen kann, weil sie sich nicht aus den Verordnungs- oder Abrechnungsdaten ergeben.
- Es bietet sich eine tabellarische Abbildung an, die für die Prüfungsstelle gut nachvollziehbar ist und eine effiziente Bewertung zugunsten des Arztes ermöglicht.
- Viele Praxisverwaltungssysteme ermöglichen eine umfassende und strukturierte Auswertung der Abrechnungsdaten, die für eine systematisierte Darstellung im Prüfverfahren genutzt werden können.
Drei „Don‘ts“
- Nicht (unkonkret) abstellen auf das bloße „Mehr“ von fachgruppentypischen Leistungen.
- Keine bloße Auflistung von Behandlungsfällen mit Diagnosen/Verordnungsdaten.
- Nicht erst in einem gerichtlichen Verfahren die Nachweise für die Atypik der Praxis vorbringen, sondern rechtzeitig. Diese Umstände sollten bereits im behördlichen Verfahren beim Prüfungs- bzw. Beschwerdeausschuss (spätestens im Widerspruchsverfahren) geltend gemacht werden.
In einem Prüfverfahren geht es arztseitig also immer darum, die speziellen atypischen Umstände der betroffenen Praxis darzulegen. Zwar müssen die Prüfungsgremien auch von Amts wegen prüfen, ob Praxisbesonderheiten vorliegen, wenn Hinweise hierfür erkennbar sind (siehe hierzu auch Exkurs im Kasten am Ende des Beitrags). Die sogenannte Darlegungs- und Beweislast für die Praxisbesonderheiten, also für besondere, einen höheren Behandlungsaufwand rechtfertigende atypische Umstände, obliegt aber der betroffenen Praxis. Nur wenn es der Praxis gelingt, diese Umstände nachzuweisen, kann sie sich letztlich vom Vorwurf der unwirtschaftlichen Leistungserbringung entlasten und somit potenzielle Rückzahlungen vermeiden.
