von Rechtsanwältin, Fachanwältin für Medizinrecht Prof. Dr. Birgit Schröder, Hamburg, dr-schroeder.com
Hautüberschüsse, die infolge starker Gewichtsabnahme entstehen, sind keine behandlungsbedürftige Krankheit. Ein Anspruch gegen die Krankenkasse auf Kostenübernahme besteht daher nur in Ausnahmefällen – so das Hessische Landessozialgericht (LSG). Adipositaschirurgische Eingriffe und der damit einhergehende, zum Teil erhebliche, Gewichtsverlust führen oftmals zu großen Hautüberschüssen, die die Betroffenen sehr belasten. Die chirurgische Entfernung ist allerdings nur dann Leistung der gesetzlichen Krankenversicherung, wenn die Überschüsse zu schwerwiegenden Hautveränderungen führen oder eine erhebliche Entstellung vorliegt. Beides wurde in diesem Fall bei der Klägerin verneint (Urteil vom 02.05.2024, Az. L 1 KR 247/22).
Sachverhalt
Die Klägerin hatte ihr Gewicht von 118 kg auf 75 kg reduziert. In der Folge bildeten sich Hautfalten und eine Fettschürze. Die Patientin beantragte die Kostenübernahme für Hautstraffungsoperationen in den Bereichen Oberschenkel, Oberarme, Brust sowie Bauchdecke. Begründet wurde dieses damit, dass die Entfernung erforderlich sei.
Die beklagte gesetzliche Krankenkasse lehnte dies ab. Im Wesentlichen wurde argumentiert, die Straffungsoperation stelle keine notwendige Krankenbehandlung dar. Eine Hauterkrankung sei nicht nachgewiesen, ein entstellender Zustand liege nicht vor.
Entscheidungsgründe
Dieser Argumentation folgte auch das Hessisches LSG. Ein Krankheitswert wurde verneint. Dieser liege nur dann vor, wenn dauerhaft therapieresistente Hautreizungserscheinungen oder entzündliche Veränderungen vorliegen. Das war bei der Klägerin nicht der Fall. Auch eine schwerwiegende Entstellung wurde verneint. Die gewünschte Operation sei damit keine „notwendige Krankenbehandlung“ im Sinne von § 27 Abs. 1 SGB V.
Das LSG verwies weiterhin darauf, dass die begehrten Operationen auch nicht zu einer einheitlichen Behandlung der Adipositas gehören.
Konsequentes Urteil im Sinne der bisherigen Rechtsprechung
Aufgrund drastischer Gewichtsreduktion nach Durchführung einer adipositaschirurgischen Maßnahme leiden die Betroffenen oftmals unter erheblichen Haut- und Weichteilüberschüssen, insbesondere an den Oberarmen, im Bauchbereich, dem Gesäß und an den Oberschenkeln. Ein Krankheitswert im sozialversicherungsrechtlichen Sinne liegt allerdings nur in Ausnahmefällen vor. Nur in seltenen Fällen besteht ein Anspruch gegenüber der Krankenkasse als Kostenträger.
Die Anforderungen, die die Rechtsprechung an das Vorliegen einer Entstellung stellt, sind hoch:
- Eine Entstellung könne nur dann angenommen werden, wenn sich die körperliche Auffälligkeit schon bei flüchtiger Begegnung in alltäglichen Situationen quasi „im Vorbeigehen“ bemerkbar mache und den Betroffenen zum Objekt besonderer Beachtung anderer mache.
- Hierfür maßgeblich seien Alltagssituationen mit gewöhnlicher Kleidung (vgl. Sozialgericht Reutlingen, Urteil vom 13.04.2022, Az. S 1 KR 1128/21, rechtskräftig).
Damit wird deutlich, dass der Körper mit Badekleidung bzw. in unbekleidetem Zustand gerade nicht maßgeblich für die Frage der Entstellung ist. Maßgeblich ist allein die Alltagssituation. Daher wird eine Entstellung nur in sehr seltenen Fällen in Betracht kommen können.
Kosmetische Defizite allein, die nicht zu einer Entstellung führen, stellen keine Krankheit dar, die eine Krankenhausbehandlung rechtfertigen.
Bei Versicherten wird der Weg bei den sog. Wiederherstellungsoperationen daher nur über therapieresistente Hauterkrankungen gehen. Denn eine Entstellung wird sich in der Regel nicht argumentieren lassen!
