Interview mit BVDD-Präsident Dr. med. Ralph von Kiedrowski
Der Berufsverband der Deutschen Dermatologen (BVDD) hat mehrere Selektivverträge abgeschlossen, die die Verbesserung der dermatologischen Regelversorgung und den Abbau bürokratischer Aufwände im Fokus haben. Wie ist der aktuelle Stand der Versorgungsverträge und welche Bedeutung haben diese für die dermatologische Praxis – diese Fragen haben wir dem Präsidenten des BVDD, Herrn Dr. med Ralph von Kiedrowski gestellt.
Guten Tag Herr Dr. von Kiedrowski. Der BVDD hat mit DermaOne den ersten Versorgungsvertrag für Patienten mit schwerer atopischer Dermatitis und Psoriasis abgeschlossen – was war das Ziel dabei?
Ganz grundsätzlich kann man sagen, dass wir schon lange beklagen, dass die Vergütung kassenärztlicher Tätigkeit innerhalb des EBM stark begrenzt ist und häufig als Quartalspauschale nicht den Aufwand abbildet. Diese Vergütungen, auch Versichertenpauschalen genannt, liegen je nach Auszahlungsquote zwischen 17 und 20 Euro pro Patient. Dieses Honorar ist für die Versorgung von Patienten mit schwerwiegenden Hauterkrankungen, insbesondere zu Beginn, wenn man sie in die Praxis aufnimmt und die Anamnese erhebt, Untersuchungen durchführt sowie Therapien einleitet, viel zu niedrig. Allgemein betrachtet lässt sich eine dermatologische Praxis zurzeit nicht allein über die Versorgung von „Kranken“ finanzieren. Wir haben darüber auch mit den Krankenkassen gesprochen und im Jahr 2019 einen ersten Selektivvertrag für Psoriasis vereinbart. Dieser Vertrag war zwar mit Limitationen im Einschreibeverfahren, der Laufzeit und höherem bürokratischen Aufwand verbunden, für den Einstieg aber trotzdem wichtig. Mit der Umwandlung in den sog. DermaOne-Vertrag im Jahr 2022 wurden diese Hindernisse behoben. Das Hauptziel des DermaOne-Vertrags aus Sicht der Patienten ist es, eine leitliniengerechte Versorgung in einer dermatologischen Praxis zu ermöglichen. Insgesamt erreicht das Angebot über die beteiligten Krankenkassen damit knapp 33 Millionen Menschen, das sind rund 45 Prozent der gesetzlich Versicherten.
Für die Praxisinhaber besteht das Ziel darin, den Aufwand, der in diesem Quartal mit einem Patienten entsteht, durch Zusatzvergütungen, die außerhalb der Regelversorgung und des Budgets gezahlt werden, zu kompensieren. Aus Sicht der beteiligten Krankenkassen ist es wichtig, dass die Versorgung verbessert wird, die Einhaltung von Facharztstandards gewährleistet ist und die Leitlinienkonformität beachtet wird. Letztlich ermöglicht ein solcher Vertrag den Abschluss von Rabattverträgen mit pharmazeutischen Unternehmen, wodurch die Ausgaben sowohl für Medikamente als auch für die Honorare der Dermatologen teilweise gegenfinanziert werden. Seit 2023 haben wir zusätzlich mit weiteren Krankenkassen, überwiegend aus dem Betriebskrankenkassenbereich, einen weiteren, sehr ähnlichen Vertrag – DermAktiv – aufgesetzt. Aktuell sind bereits 35 von insgesamt 64 Betriebskrankenkassen im Vertrag enthalten, mit einer wachsenden Tendenz, sodass wir auch in diesem Bereich eine steigende Anzahl an Versicherten bundesweit erreichen können, die jedoch regional unterschiedlich sein kann.
Zusammenfassend ist das Ziel für alle – die Patienten, die behandelnden Ärzte und die Krankenkassen – eine Verbesserung der Versorgung und eine bessere Darstellung der modernen Expertise in der Patientenbetreuung.
Die innovativen Therapien sind mit Kosten verbunden – gibt es hierfür Regelungen im DermaOne und DermAktiv Vertrag?
Ein Einsatz innovativer Therapien wird oft mit einer empfundenen Bedrohung vor Auffälligkeitsprüfungen verbunden, diese waren in der Vergangenheit bei niedrigen AM-Fallpauschalen theoretisch möglich.
Im DermaOne-Vertrag kann die imaginäre Angst der Kolleginnen und Kollegen vor Nachforderungsanträgen bezüglich hochpreisiger Medikamente auf zwei Ebenen reduziert oder sogar beseitigt werden. Dazu dient die sog. Ampel, die über eine Farbcodierung – hellgrün, dunkelgrün und rot – eine zusammenfassende Beurteilung der Präparate in der Versorgung gibt. Hellgrün (besonders wirtschaftlich) und grün (wirtschaftlich) bedeuten, dass diese Medikamente aufgrund von Leitlinien sowie der Evidenz aus Kosten-Nutzen-Berechnungen von den Kassen bereits bei der Unterschrift auf dem Rezept als wirtschaftlich angesehen werden.
Im Ergebnis kann es weder im Rahmen von Wirtschaftlichkeitsprüfungen durch eine Reduzierung der berechneten Arzneimittelkosten noch durch Antrag auf Einzelfallprüfung, den sog. sonstigen Schaden, zu einer Nachforderungsbedrohung kommen. Selbst für die Kolleginnen und Kollegen, die mit einem eigenen Arzneimittelbudget arbeiten müssen, wird durch die Herunterrechnung der Kosten die Verordnung de facto günstiger gestaltet. Ein Beispiel: Kostet ein Biologikum in der Indikation Psoriasis oder atopische Dermatitis nach Lauer-Taxe 12.000 Euro in der Jahrestherapie, bedeutet die grüne Kennzeichnung, dass dieser Lauer-Taxen-Preis gegenüber der Prüfeinrichtung von den Krankenkassen mit einem 30-prozentigen Abschlag gemeldet wird. Damit reduziert sich der Betrag von 12.000 Euro auf 8.400 Euro. Verordnet man ein Präparat, das hellgrün (besonders wirtschaftlich) gekennzeichnet ist, würde die Reduzierung 50 % des Lauer-Taxen-Preises bedeuten, sodass anstelle von 12.000 Euro nur noch 6.000 Euro auf das Arzneimittelbudget angerechnet werden.
In den KV-Bereichen Schleswig-Holstein und Baden-Württemberg gibt es sogar im Rahmen der Arzneimittelprüfverordnung für bestimmte Arzneimittelgruppen eine Art Verordnungs-Budget. Dies ermöglicht es den Kollegen, rein rechnerisch sogar teurere Verordnungen aus anderen Bereichen durch Verordnungen von Medikamenten mit der Kennzeichnung „grün“ und besonders „hellgrün“ auszugleichen.
Für alle teilnehmenden Kassen im DermAktiv gibt es eine gemeinsame Ampel, die die Rabattverträge abbildet. Die Medikamente mit grüner Codierung sind in der Ampel wirtschaftlich, wobei die besonders wirtschaftlichen Medikamente mit WIB gekennzeichnet sind.
Bei der Versorgung muss es sich lohnen, leitliniengerechte Therapien und eine bessere Versorgung für die Patienten zu ermöglichen – dabei spielt die Absicherung gegen mögliche Nachforderungen eine wesentliche Rolle.
Wie wird der DermaOne-/DermAktiv-Versorgungsvertrag bei den Ärzten und Patienten angenommen?
In den DermaOne-/DermAktiv-Verträgen haben wir vereinbart, dass nicht nur neu auf eine systematische Therapie eingestellte Patienten, sondern alle Patienten einer Praxis im Vertrag betreut werden können. Dadurch haben die teilnehmenden Ärzte die Möglichkeit, gleich ab dem ersten Quartal nach Beitritt alle Bestandspatienten kontinuierlich einzuschreiben. Unabhängig vom Medikament kann jeder Patient, der in der entsprechenden Krankenkasse versichert ist und eine Systemtherapie für die genannten Indikationen erhält, in den Vertrag aufgenommen werden – auch ohne zeitliche Begrenzung. Daraus folgt, dass sowohl die teilnehmenden Ärzte als auch die Anzahl der eingeschriebenen Patienten eine ständig steigende Größe darstellen. Mit Stand drittes Quartal 2024 sind in im DermaOne-Vertrag insgesamt 842 Ärzte eingeschrieben. In der Summe sind wir jetzt bei etwa 18.500 Patienten. DermAktiv läuft erst seit kürzerer Zeit und die Situation ist etwas selektiver, da Betriebskrankenkassen zwar bundesweit agieren, aber regionale Schwerpunkte haben. Dort haben wir insgesamt rund 450 Ärzte und 700 Patienten, die eingeschrieben sind, auch hier steigt die Zahl stetig.
Die Trends zeigen, dass wir die Versorgung auf breitere Beine stellen können. Die Patienten nehmen dies als positiven Service ihrer Krankenkasse an, und sie profitieren individuell davon.
Eine Frage aus dem Praxisalltag: Was bedeutet die Teilnahme an DermaOne/DermAktiv für die Abläufe in den Praxen, wie ist der bürokratische Aufwand?
Für unsere Praxen ist natürlich Bürokratie ein großes Problem, daher haben wir versucht, den bürokratischen Aufwand bei den Verträgen zu minimieren und das ist tatsächlich auch gelungen. Die Anmeldung der Praxis ist einfach. Sie erfolgt über Richter Care Consulting (Link bzw. QR-Code). Man schickt eine E-Mail und erhält eine einseitige Teilnahmeerklärung. Voraussetzung für die Teilnahme ist, dass man Mitglied im BVDD und Facharzt für Dermatologie ist. Außerdem müssen die entsprechenden Kenntnisse im Bereich der Systemtherapien bestätigt werden (Eigenerklärung). Mit der Abgabe der Teilnehmererklärung ist man Teilnehmer im Vertrag. Aus Abrechnungsgründen wird zudem gefragt, ob man in der DermaMed eingetragen ist oder nicht, weil man als Genossenschaftsmitglied günstigere Verwaltungskostensätze hat. Und dann kann man ab dem ersten Tag Patienten in den Vertrag einschreiben. Die schriftliche Einschreibung der Patienten ist eine Forderung des Bundesamts für soziale Sicherung (BAS) und gilt grundsätzlich für alle Selektivverträge. Deshalb benötigen wir eine separate einmalige Einschreibung – erfolgt derzeit über ein Papierformular – auch wenn der Patient daraus keine Verpflichtungen, sondern nur Vorteile hat. Die Teilnahmeerklärung des Patienten wird automatisch ausgedruckt – wir haben eine Vereinfachung geschaffen, um die Daten des Patienten nicht händisch übernehmen zu müssen – es gibt ein simples Kartenlesegerät (die einmaligen Kosten für das Gerät betragen 69 Euro brutto) für die Chipkarte, das an jedem beliebigen Arbeitsplatz mit Drucker angeschlossen werden kann. Dort wird auch die Software der Helmsauer AG, unserem Abrechnungsdienstleister, für die Abrechnung installiert, die kostenfrei zur Verfügung gestellt wird. Wichtig: die Chipkarte des Patienten muss nur bei Vertragseinschreibung eingelesen werden, nicht jedes Folgequartal neu! Wir wollten ja Bürokratie verringern! Die Honorar-Forderungen werden simpel bearbeitet: im Programm kann eine Mitarbeiterin mit wenigen Klicks die Diagnosen, wie beispielsweise L40.0 und L40.7 für Psoriasis oder L20.8 für atopische Dermatitis, und das Konsultationsdatum auswählen. Damit wird am Quartalsende eine Abrechnungsdatei generiert, die per Klick an die Helmsauer AG geschickt wird. In der Regel werden die Quartalshonorare etwa drei Wochen nach Quartalsende automatisch überwiesen.
Der bürokratische Aufwand ist insgesamt gering, da der Patient die Anmeldung einmalig während der Einschreibung vollzieht und die Mitarbeiterin erledigt die Abrechnung im Programm mit minimalem Aufwand.
Die Dokumentation der Therapie und der Scores erfolgt in der eigenen Praxisverwaltungssoftware wie bei jedem anderen Patienten auch. In der Regel wird das von den Kassen nicht geprüft, es sei denn, es gibt Auffälligkeiten, die aber auch seitens der KV angefragt werden könnten. Mir ist jedoch seit Beginn des Vertrags keine solche Anfrage bekannt geworden.
Aus wirtschaftlicher Sicht stellen sich häufig dermatologische Praxen die Frage zur Weiterentwicklung der Vergütung bei den Selektivverträgen – wie ist der aktuelle Stand?
Wie bereits gesagt, haben Praxen in der KV-Abrechnung eine niedrige Pauschale pro Quartal. Die zusätzliche Vergütung durch DermaOne, die durch die Komplexpauschale, den Ampel- und den Wirtschaftlichkeitsbonus entsteht, kann noch einmal bis zu 74 Euro (bei Verordnung von besonders wirtschaftlichen Medikamenten) zusätzliches Honorar im Quartal beisteuern. Diese Vergütung wird von den Praxen gut angenommen – insgesamt liegen wir dann mit dem KV-Honorar bei über 90 Euro. Das bedeutet eine Vervierfachung des Honorars für die gleiche Arbeit, was durchaus positiv ist. Unser Bestreben ist es, die Vergütung weiter zu erhöhen, was uns tatsächlich zu QIII/2024 auch gelungen ist. Die Krankenkassen sind grundsätzlich zwar oft der Meinung, dass mit ihrer Grundpauschale, die sie an die KV zahlen, bereits alles abgedeckt ist. Diese Denkweise ist immer noch weit verbreitet und erfordert ständiges Gegenwirken. Im neuen Vertrag haben wir eine Erhöhung von 7 Prozent über alles erreichen können, die sich jedoch asymmetrisch verteilt. Die einzelnen Boni wurden in unterschiedlichen prozentualen Anteilen erhöht.
Kritisch anzumerken ist, dass die Komplexpauschale für Biologika, JAK-sowie PDE-IV-Inhibitoren nicht erhöht wurde. Wir haben uns entschieden, das aktuelle Angebot dennoch zu akzeptieren, um kein Geld „auf der Straße liegen zu lassen“, aber gleichzeitig signalisiert, dass das Ergebnis noch nicht zufriedenstellend ist. Die Erhöhung wird rückwirkend zum dritten Quartal vergütet, ohne dass wir etwas dafür tun müssen – es wird automatisch nachberechnet und überwiesen. Ab dem ersten Quartal 2025 sehen wir die Änderungen dann auch aktiv in der Software, die entsprechend umgestellt und umprogrammiert wird. Wir sind weiterhin in Verhandlungen mit den Krankenkassen, um die Verträge zu erweitern. Aus unserer Sicht ist nicht nachvollziehbar, warum weitere Indikationen neben Psoriasis und Neurodermitis, für die es medikamentenbezogene Rabatte z. B. der TNF-alpha-Inhibitoren und sonstige Biologika gibt, nicht einbezogen werden. Dies ist ein weiterer Diskussionspunkt, den wir nicht aus den Augen verlieren werden.
Immer wieder werden wir gefragt, warum eine AOK nicht an einem solchen Vertrag beteiligt ist. Der Grund ist, dass sie es momentan nicht nötig hat. Sie hat bereits von vielen pharmazeutischen Unternehmen die Rabatte zugesprochen bekommen und ist natürlich grundsätzlich nicht bereit, einen Teil dieser Rabatte in entsprechende neue Versorgungsstrukturen zu investieren. Wir setzen uns dafür ein, dass sich dies ändert.
Rabattverträge, die ohne eine entsprechende Verbesserung der Versorgung nur den Krankenkassen zugutekommen, bringen für die Patienten und die Dermatologen in Bezug auf die wirtschaftliche Situation bei der Behandlung chronischer Dermatosen letztlich keinen Nutzen.
Unser Ziel bleibt es, dass Rabattverträge stets an eine Verbesserung der Versorgung gekoppelt sind – idealerweise durch eine Begrenzung auf die Indikation oder sogar durch die Schaffung eines Selektivvertrags. Das ist jedoch eine anspruchsvolle Aufgabe, an der wir weiterarbeiten.
Neu ab dem 01.07.2024 hat BVDD den bundesweiten Vertrag zur „Besonderen Versorgung“ in der Dermatologie gemäß § 140a SGB V „Haut & Outworker“ mit der SVLFG geschlossen – was bedeutet dieser Vertrag für dermatologische Praxen?
Die allgemeine honorarpolitische Situation ist auf Ebene der einzelnen Berufsverbände gering beeinflussbar – allerdings können wir eigene Verträge abschließen, also weg vom Kollektivvertrag hin zu Selektivverträgen. In diesem Zusammenhang gab es eine positive Entwicklung mit der SVLFG (Sozialversicherung für Landwirtschaft, Forsten und Gartenbau), die bundesweit agiert, aber in bestimmten Bundesländern abhängig von der Dichte der Landwirtschaft einen höheren Anteil an Versicherten hat. Die Besonderheit der SVLFG besteht darin, dass sie eine eigene Berufsgenossenschaft für entsprechende Berufskrankheiten hat. Die SVLFG ist auf uns zugekommen, weil sie festgestellt hat, dass es eine Terminverknappung gibt: Dermatologen haben zunehmend weniger freie Termine, was die derzeitige gesundheitspolitische Situation mit sich bringt. Daher wurde jetzt ein neuer Selektivvertrag „Haut & Outworker“ für diese Krankenkasse abgeschlossen, um Outdoor-Berufe/Outdoor-Erkrankungen in Verbindung mit der Berufsgenossenschaft und einem privilegierten Terminzugang zu verbinden. In diesem Vertrag, der seit 01.07.2024 wirksam ist, sind zwei wesentliche Punkte geregelt: der Zugang für die Versicherten und die Möglichkeit, schneller einen Termin zu erhalten. Wenn Sie diesem Vertrag beitreten und erfüllen möchten, muss dem am Vertrag teilnehmenden SVLFG-Versicherten ein Termin innerhalb einer Woche angeboten werden – allein für diesen Termin wird eine Zusatzpauschale von 30 Euro abgerechnet. Das ist fast eine Verdopplung der normalen Gebühren. Bei diesem Patienten erfolgt beim Termin ein sog. Eingangsscreening, welches im dazu festgelegten Screening-Bogen erfasst wird. Dieser Bogen deckt den Outworker-Bereich ab und wird vom Patienten ausgefüllt, um das Beschwerdebild zu charakterisieren. Der Arzt hat die Aufgabe zu prüfen, ob die Erkrankung möglicherweise einen beruflichen Hintergrund hat, der relevant sein könnte, sei es im Bereich von Hautkrebs oder Ekzemen, die durch die Feuchtbelastung in verschiedenen landwirtschaftlichen Berufen entstehen. Die Auswertung des Screening-Bogens und die Eingangseinschätzung bringen zusätzlich 35 Euro, sodass man insgesamt schon bei 65 Euro liegt, zusätzlich zum KV-Honorar.
Zudem gibt es weitere Betreuungspauschalen und es besteht die Möglichkeit, dass diese Patienten aufgrund ihres Krankheitsbildes in eine berufsgenossenschaftliche Behandlung überführt werden. Das bedeutet, es erfolgt ein direkter Switch zu einem Hautarztverfahren oder einer BK-Anzeige, wenn dies verifiziert wurde. Leiden die Patienten an atopischer Dermatitis oder Psoriasis, könnte sogar zusätzlich zum Outworker-Vertrag bei einer indizierten Systemtherapie die Aufnahme in den DermAktiv-Vertrag erfolgen, da die SVLFG auch an diesem Vertrag teilnimmt.
Auf diese Weise können hautkranke Patienten besser versorgt werden bei einer deutlich besseren Honorierung, da die zusätzlichen Gebühren auf das normale KV-Honorar obendrauf kommen. In manchen Regionen sind das vielleicht nicht viele Patienten, aber das Personal sollte informiert sein, dass diese Patienten sich melden könnten und dass wir sie als wertvolle Bereicherung in die Praxis integrieren sollten. Die Patienten haben auch die Möglichkeit, sich bereits über ihre Krankenkasse in den Vertrag einzuschreiben und dann bei den am Vertrag teilnehmenden Ärzte einen Termin zu vereinbaren.
